Uma paciente portadora de lipedema teve a cirurgia negada pelo plano de saúde, sob a alegação de que o procedimento não constava do rol da ANS e de que seria necessária perícia médica antes de qualquer autorização. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão de primeira instância que obrigou a operadora a custear o tratamento, confirmando que a ausência do procedimento no rol não é motivo suficiente para negar a cirurgia quando há indicação médica de urgência.
O caso foi conduzido pelo escritório Victo Figueredo Sociedade Individual de Advocacia, que representou a paciente desde o pedido de tutela de urgência em primeira instância até a manutenção da decisão pelo TJSP. A liminar havia sido concedida pela juíza Marina Balester Mello de Godoy, do Foro Regional de Pinheiros, obrigando a Central Nacional Unimed a custear o procedimento em 48 horas, sob multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00. A operadora recorreu, e o caso foi julgado pela 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP em 16 de maio de 2023, sob relatoria do desembargador Marcus Vinicius Rios Gonçalves, no Agravo de Instrumento nº 2103387-94.2023.8.26.0000. O recurso foi negado por unanimidade.
O que motivou a negativa da operadora
A paciente apresentava lipedema com risco de comprometimento do sistema linfático. O relatório médico, juntado já no início do processo, apontava a necessidade da cirurgia e a urgência do caso. Mesmo assim, a operadora recusou a cobertura, alegando que o procedimento não estava previsto no rol da ANS e pedindo a realização de perícia antes de qualquer decisão.
A juíza de primeira instância não acolheu esses argumentos e determinou que a operadora custeasse o procedimento em 48 horas, sob multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00. A operadora recorreu, e o caso foi parar no TJSP.
O que disse o TJSP
A 6ª Câmara de Direito Privado negou provimento ao recurso da operadora por unanimidade. A ementa resume o entendimento do tribunal:
“OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Paciente portadora de lipedema, com risco de comprometimento do sistema linfático – Decisão que concedeu a tutela antecipada, para que a ré custeio o tratamento cirúrgico da paciente, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00 – Irresignação da ré – Alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS e que deveria ser precedida de perícia médica – Descabimento – Pedido inicial acompanhado de relatório médica que confirma a necessidade do procedimento e a urgência – Incidência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia – Prazo que se afigura razoável ante a urgência do caso concreto, não havendo comprovação de obstáculo ao cumprimento da medida no prazo determinado – Valor das astreintes que não se afigura excessivo – Recurso desprovido.”
No voto, o relator foi direto sobre o argumento do rol da ANS. Ele aplicou a Súmula 102 do próprio TJSP, que trata como abusiva a negativa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol:
“havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
O tribunal também citou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para tratar o rol da ANS como referência básica, e não como lista fechada. Segundo o próprio acórdão, quando o médico assistente prescreve um tratamento com comprovação de eficácia, a operadora tem que autorizar, mesmo que o procedimento não esteja no rol.
Sobre o argumento de que faltava perícia médica, o relator entendeu que o relatório já apresentado nos autos era suficiente. Não cabe à operadora questionar a indicação do médico que acompanha a paciente sem impugnação técnica concreta.
Ao final, a decisão foi mantida:
“NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação acima.”
O que essa decisão sinaliza para outros casos de lipedema
Esse acórdão confirma um padrão que já aparece em outras decisões do TJSP sobre lipedema e outras cirurgias negadas por estarem fora do rol da ANS: havendo laudo médico bem fundamentado e indicação de urgência, a recusa baseada só na ausência do procedimento no rol tende a ser considerada abusiva.
Isso não significa que todo pedido de tutela de urgência para cirurgia de lipedema será deferido automaticamente. Cada caso depende da documentação médica reunida e da forma como o pedido é apresentado ao juiz. Mas a decisão é um precedente relevante para pacientes que estão passando pela mesma negativa.
Documentação que sustentou o pedido
O que pesou a favor da paciente, tanto na decisão de primeira instância quanto na manutenção pelo TJSP, foi principalmente:
- Relatório médico detalhado, indicando o diagnóstico de lipedema e o risco de comprometimento do sistema linfático
- Prescrição médica clara indicando a cirurgia como tratamento necessário
- Ausência de impugnação técnica específica da operadora às conclusões do médico assistente
Se você está com a cirurgia de lipedema negada pelo plano de saúde, atendo esse tipo de caso em todo o Brasil, por videoconferência, e presencialmente em Natal/RN. Fale comigo pelo WhatsApp (84) 99440-7734.
Victo Figueredo é advogado inscrito na OAB/RN 16.227, atua exclusivamente com Direito à Saúde e Direito Previdenciário, com mais de 11 anos de experiência e processos em andamento em diversos estados do país, incluindo São Paulo.
