É bastante comum que as operadoras de planos de saúde neguem atendimento domiciliar (home care) a pacientes que são impossibilitados ou seja muito onerosa a locomoção. Ocorre, por exemplo, nos casos de Alzheimer e Alienação Mental.

 

Segundo os planos, como o home care não está contemplado no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde como sendo de cobertura obrigatória, se não estiver prevista no contrato cláusula que autorize este atendimento, o serviço não deve ser prestado. Essa informação é equivocada.

Na verdade, os nossos Tribunais entendem que, comprovada a necessidade do atendimento domiciliar, o plano de saúde deve prestar o serviço, mesmo que ele não esteja previsto em contrato, afinal, são nulas de pleno direito quaisquer cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada e que limitem direito do consumidor de forma unilateral.

Vamos a alguns exemplos?

Aqui no Rio Grande do Norte, em 07 de fevereiro de 2019, o TJRN determinou que plano de saúde fornecesse sonda vesical, alimentação, enfermeira e medicamentos a paciente com Alzheimer e Parkinson. Veja:

CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR EM DOMICÍLIO (HOME CARE). PACIENTE PORTADOR DE MAL DE ALZHEIMER E PARKINSON, TRAQUEOSTOMIZADO E GASTROSTOMIZADO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SONDA VESICAL, COM ALIMENTAÇÃO, ENFERMEIRA E MEDICAMENTOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA.   PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E A SAÚDE. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE DEVEM SER OBSERVADOS. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA CONTRATUAL PARA A ALIMENTAÇÃO SOLICITADA. RECUSA ILEGÍTIMA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DEVE SER INTERPRETADA DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.  DEVER DA COOPERATIVA MÉDICA EM FORNECER O TRATAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO (TJ-RN, AC 2018.004150-6, Relator Juiz Luiz Alberto Dantas Filho (Convocado), publicado em 07/02/2019).

Em sentido semelhante, o mesmo TJRN concedeu atendimento domiciliar integral a paciente com paralisia cerebral.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. SERVIÇO DE HOME CARE. DIMINUIÇÃO PARCIAL DO SERVIÇO PELA PRESTADORA. REDUÇÃO DO ATENDIMENTO DE 24 HORAS PARA 12 HORAS. NECESSIDADE DO PERÍODO INTEGRAL. PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RN, 2018.001304-0).

Quais os documentos necessários para entrar com uma ação?

O principal documento que você precisa ter para entrar com a ação é o laudo médico que ateste a necessidade do home care. Além disso, antes de entrar judicialmente, é necessário fazer um pedido na própria administradora do plano de saúde. Não se deve entrar na justiça antes de pleitear administrativamente.

Converse com o advogado de sua confiança para mais detalhes sobre a ação.